詳解新生兒缺氧缺血性腦病

【資料簡(jiǎn)介】

 

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathyofnewborn，HIE）是指各種原因引起的缺氧和腦血流量減少而導(dǎo)致的新生兒腦損傷，腦組織以水腫，軟化、壞死和出血為主要病變，是新生兒窒息重要的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見(jiàn)原因之一。重者常有后遺癥，如腦性癱瘓，智力低下，癲癇、耳聾，視力障礙等，本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中zui常見(jiàn)的病因之一。

　　一、新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病原因

　　引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多：

　　1.缺氧

　　（1）圍生期窒息：包括產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后窒息，宮內(nèi)缺氧，胎盤功能異常，臍帶脫垂，受壓及繞頸;異常分娩如急產(chǎn)，滯產(chǎn)，胎位異常;胎兒發(fā)育異常如早產(chǎn)，過(guò)期產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

　?。?）呼吸暫停：反復(fù)呼吸暫停可導(dǎo)致缺氧缺血性腦損傷。

　　（3）嚴(yán)重肺部感染：新生兒有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重肺部感染也可致此病。

　　2.缺血

　　（1）嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牟E停和心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重先天性心臟病，重度心力衰竭等。

　?。?）大量失血：大量失血或休克。

　?。?）嚴(yán)重顱內(nèi)疾?。喝顼B內(nèi)出血或腦水腫等。

　　在HIE病因中新生兒窒息是導(dǎo)致本病的主要原因，產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)窒息各占50%和40%，其他原因約占10%。

　　二、新生兒缺氧缺血性腦病檢查

　?。ㄒ唬?shí)驗(yàn)室檢查

　　1.生化指標(biāo)測(cè)定神經(jīng)烯醇化酶（NSE），S-100蛋白（S-100）和腦型肌酸磷酸激酶（CK-BB）存在于神經(jīng)組織的不同部位，HIE后6～72h它們?cè)谘汉湍X脊液中的升高和腦損害程度呈正相關(guān)，能敏感地作為HIE早期診斷和評(píng)估預(yù)后的標(biāo)志物。

　　2.其他根據(jù)病情選擇動(dòng)脈血?dú)夥治?，血糖，電解質(zhì)，尿素氮，血小板，*原時(shí)間，凝血時(shí)間，纖維蛋白原等檢測(cè)。

　　（二）輔助檢查

　　1.胸部X線檢查常有吸入性肺炎。

　　2.頭顱CT檢查

　?。?）輕度：散在，局灶性低密度影分布于2個(gè)腦葉。

　?。?）中度：低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。

　?。?）重度：彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)及小腦尚有正常密度，中，重度者常有顱內(nèi)出血，正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒腦水分多，髓鞘發(fā)育不成熟，可存在廣泛的低密度，因此低密度的診斷CT值應(yīng)在18以下，在HIE急性期，腦水腫比較明顯，可能會(huì)掩蓋腦細(xì)胞損傷，并且病情還在變化之中，所以早期影像學(xué)檢查不能反映預(yù)后，需在2～4周后復(fù)查。

　　3.顱腦超聲檢查

　?。?）普遍回聲增強(qiáng)，腦室變窄或消失，提示有腦水腫。

　　（2）腦室周圍高回聲區(qū)，多見(jiàn)于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。

　　（3）散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦實(shí)質(zhì)缺血所致。

　?。?）局限性高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。

　　4.磁共振成像（MRI）

　　MRI不僅能檢出急性期HIE的存在，分布和嚴(yán)重性，而且能幫助判斷預(yù)后，還能發(fā)現(xiàn)髓鞘形成是否延遲或異常，以判斷神經(jīng)發(fā)育情況。

　　5.腦功能檢查

　?。?）腦電圖（EEG）檢查：表現(xiàn)為節(jié)律紊亂，低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)彌漫性慢活動(dòng);出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”，“低電壓”甚至“電靜息”，則為重度HIE，腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行，腦電圖正常或單灶者，預(yù)后好;持續(xù)異常（等電位，低電位，快波，暴發(fā)抑制波形等）腦電圖，尤其是周期性，多灶性或彌漫性改變者，是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的信號(hào)。

　?。?）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）：：表現(xiàn)為出波延遲，潛伏期延長(zhǎng)，波幅變平及波脫失，動(dòng)態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。

　　（3）多普勒超聲腦血流速度（CBV）測(cè)定：有助于了解腦灌注情況，高CBV提示存在腦血管麻痹和缺乏自主調(diào)節(jié)，低CBV提示存在廣泛的腦壞死，低灌注，甚至無(wú)灌流。

　　6.腦代謝監(jiān)測(cè)

　?。?）磁共振頻譜（MRS）：MRS是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)體內(nèi)化學(xué)成分（如腦組織的ATP，磷酸肌酸，乳酸等）的方法，能在活體上測(cè)得腦組織的代謝情況，比MRI能更早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。

　　（2）近紅外光譜測(cè)定技術(shù)（NIRS）：NIRS是近年來(lái)國(guó)外新興的光學(xué)診斷技術(shù)，可直接測(cè)出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化，實(shí)際了解腦內(nèi)氧合情況，間接反映腦血流動(dòng)力學(xué)狀況及細(xì)胞內(nèi)生物氧化過(guò)程。

三、新生兒缺氧缺血性腦病的鑒別

　　注意與宮內(nèi)感染，中樞神經(jīng)畸形，顱內(nèi)出血等疾病鑒別。

　　1.新生兒顱內(nèi)出血CT檢查可證實(shí)為顱內(nèi)出血，可明確顯示出血的類型，位置，形態(tài)，大小范圍，出血量和對(duì)周圍腦組織的壓迫情況;而HIE病理變化包括腦水腫，腦組織壞死和顱內(nèi)出血，這些病理改變可由臨床表現(xiàn)及CT掃描證實(shí)。

　　2.頭顱的先天畸形和病du感染若缺氧缺血發(fā)生在出生前幾周或幾個(gè)月時(shí)，患兒在出生時(shí)可無(wú)窒息，也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但在數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)亞急性或慢性腦病的表現(xiàn)，臨床上較難與先天性腦畸形或?qū)m內(nèi)病du感染相區(qū)別，CT檢查可反映頭顱的先天畸形，病原學(xué)和血清特異抗體檢查有利于病du感染性疾病的鑒別。

　　四、新生兒缺氧缺血性腦病治的注意事項(xiàng)

　　本病的預(yù)防重于治療主要在于預(yù)防圍產(chǎn)期窒息的發(fā)作，要不斷提高產(chǎn)科技術(shù)，及時(shí)處理宮內(nèi)窘迫，盡快結(jié)束分娩。生后窒息的嬰兒要及時(shí)復(fù)蘇，以減少HIE的發(fā)生。孕婦應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時(shí)處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn);提高產(chǎn)科技術(shù);對(duì)高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理;產(chǎn)時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后，立即擠凈口鼻內(nèi)粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動(dòng)。

　?。ㄒ唬┰诜置溥^(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，定時(shí)測(cè)定胎兒頭皮血pH和血?dú)?，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時(shí)給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇*方式盡快結(jié)束分娩。

　?。ǘ┥笾舷⒌男律鷥?，要力爭(zhēng)在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷。

　?。ㄈ┲舷?fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識(shí)障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應(yīng)考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。

　　五、藥物治療

　　（一）新生兒缺氧缺血性腦病中醫(yī)治療方法

　　新生兒缺氧缺血性腦病常用中成藥

　　1.克比奇*主要成分：羚羊角。功用與藥理：平肝熄風(fēng)，清肝明目，散血解du。藥效學(xué)研究表明，本品對(duì)中樞神經(jīng)興奮藥kafeiyin引起的驚厥有對(duì)抗作用，能降低驚厥率，增高恢復(fù)率，具有明顯鎮(zhèn)靜抗驚厥作用;且能選擇性降低體溫中樞的病態(tài)興奮性，具有清熱解du作用。此外，還有抗痙攣，降血壓等作用。用量與用法：每粒0.3g，每次1粒，每日1次或遵醫(yī)囑，口服。

　　2.*主要成分：山藥、*、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人參等。功用與藥理：鎮(zhèn)靜安神，清熱化痰。方中藥物具有抗驚厥作用，可明顯降低士的寧所致的小鼠驚厥率和死亡率，琥珀中所含的琥珀酸對(duì)電驚厥等都有明顯抑制作用，并能明顯減少小白鼠自發(fā)活動(dòng);朱砂能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，甘草還有解熱抗炎作用。用量與用法：嬰兒每次0.6g，每日2次，開(kāi)水化服。

　　3.全蝎散主要成分：全蝎、朱砂、天南星、天麻、黃連等。功用與藥理：熄風(fēng)鎮(zhèn)驚，導(dǎo)滯通便。方中朱砂、天南星、天麻、黃連、全蝎等有抗驚厥或鎮(zhèn)靜作用，天麻能使小鼠自發(fā)活動(dòng)明顯減少，且有明顯對(duì)抗戊四氮陣發(fā)性驚厥作用。此外，黃連、大黃等還有較強(qiáng)的抗菌及抗病du作用。用量與用法：本品為散劑，每次0.3g，白開(kāi)水送下。中病即止。

　　（二）新生兒缺氧缺血性腦病西醫(yī)治療方法

　　治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能;維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。

　　1.一般治療：①糾正低氧血癥和高碳酸血癥，必要時(shí)使用*。②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。④糾正代謝性酸中du：*2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。⑤血鈣低于1.9mmol/L時(shí)可靜脈*。⑥適當(dāng)限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)。

　　2.控制驚厥：苯*鈉，劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負(fù)荷重為25-30mg/kg。第2日開(kāi)始維持量每日4-5mg/kg（一次或分兩次靜脈注射）。能監(jiān)測(cè)血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。

　　3.控制顱壓增高：選用*0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。連用2-3次后若顱壓仍高，改用*0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時(shí)。力爭(zhēng)在48-72小時(shí)內(nèi)使顱壓明顯下降。

　　4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：可用*、三磷酸脲苷、*等，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷*100-125mg/日，稀釋后靜點(diǎn)，生后第2日開(kāi)始每日一次靜滴;*5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。治療必須持續(xù)至癥狀*消失。中度HIE應(yīng)治療10-14日，重度HIE應(yīng)治療14-21日或更長(zhǎng)。治療開(kāi)始得愈早愈好，一般應(yīng)在生后24小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。

 

 

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